各区、县人民政府，市政府各局、委、办：

市民政局、财政局、卫生局、劳动和社会保障局关于《西宁市城市医疗救助工作实施意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二〇〇八年十月六日

西宁市城市医疗救助工作实施意见

市民政局市财政局市卫生局市劳动和社会保障局

（二〇〇八年九月）

为做好我市城市医疗救助工作，根据省民政厅、财政厅、卫生厅、劳动和社会保障厅《青海省城市医疗救助实施办法（试行）》（青民发〔2006〕234号）、《关于城市医疗救助资助参加城镇居民医疗保险有关问题的通知》（青民发[2008]165号）和市政府《关于批转西宁市贫困人群医疗救助计划与实施方案的通知》（宁政〔2005〕60号）精神，结合我市实际，现提出如下实施意见。

一、救助对象

（一）城市居民最低生活保障对象

纳入城市居民最低生活保障范围的城市贫困居民（以下简称低保对象），分为以下三种类型：

　　第一类为低保对象中无劳动能力、无经济来源、无法定赡养人或抚养人的"三无"对象和重点优抚对象。

　　第二类为低保对象中60岁以上的老年人、长期卧床病人(卧床半年以上的)、基本丧失劳动能力的残疾人(主要包括：盲二级以上、听力三级以上、语言二级以上、智力中度以上、肢体二级以上、精神二级以上和综合残疾的)。

　　第三类为低保对象中一般保障对象。

（二）重度残疾人

　　重度残疾人指在县（区）残联登记在册，并持有《中华人民共和国残疾人证》，且患有二级以上或者多重残疾的残疾人，具体为：视力残疾二级以上、听力残疾二级以上、语言残疾二级以上、智力残疾二级以上、肢体残疾二级以上、精神残疾二级以上以及多重残疾。

二、救助内容及标准

（一）低保对象

低保对象在就医期间，出具区县民政部门核发的《青海省城市居民最低生活保障证》，可享受青海省卫生厅、省民政厅、省发改委《关于进一步做好全省贫困人群医疗服务费用减免工作的通知》（青卫医〔2006〕15号）规定的"一免七减"优惠医疗服务[即①免收普通门诊挂号费；②住院病人：药费、诊查费、检查费（即X线、B超、心电图检查）、麻醉费、检验费、手术费、住院床位费减免10％]。

　　1、参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）及商业保险的低保对象

　　参加城镇居民基本医疗保险的，每年由民政部门按照城镇居民基本医疗保险规定的缴费时限为低保对象代缴个人参保金；参加职工医保的低保对象按职工医保的相关规定执行；参加商业保险的低保对象个人自行缴纳参保金。参加城镇居民基本医疗保险、职工医保及商业保险的低保对象在享受城镇居民基本医疗保险、职工医保及商业保险的同时还可享受城市医疗救助。

　　当年民政部门已为其资助参保费用，享受城镇居民基本医疗保险的低保对象，在动态管理中取消了低保资格的，从取消低保之日起，在缴费期内只享受城镇居民基本医疗保险，不再享受城市医疗救助。在动态管理中新增的低保对象已参加城镇居民基本医疗保险的，其个人缴费部分不予补助。

　　（1）门诊救助

　　门诊救助标准为：第一类人员除集中供养的外，每人每年300元；第二类人员每人每年120元；第三类人员每人每年60元。

　　门诊救助费与低保金一同发放给低保对象。

　（2）住院救助

　　低保对象住院治疗后，先按照城镇居民基本医疗保险、职工医保及商业保险的相关规定进行报销，如报销金额超过医疗救助标准（年最高救助标准30000元）的，将不再享受医疗救助。年报销金额达不到医疗救助标准的，扣除城镇居民基本医疗保险、职工医保、商业保险报销部分及按有关规定享受的各项优惠政策减免部分、单位应报销和支付部分、社会互助资助以及自费药品后，差额部分由民政部门按照以下比例给予救助。

　　第一类人员个人承担部分在2000元以内的，救助比例90%；个人承担部分在2001元到5000元的，救助比例80%；个人承担部分在5001元以上的，救助比例70%。但每人每年最高救助标准为30000元。

　　第二类人员个人承担部分在2000元以内的，救助比例80%；个人承担部分在2001元到5000元的，救助比例70%；个人承担部分在5001元以上的，救助比例60%。但每人每年最高救助标准为30000元。

　　第三类人员个人承担部分在2000元以内的，救助比例70%；个人承担部分在2001元到5000元的，救助比例60%；个人承担部分在5001元以上的，救助比例50%。但每人每年最高救助标准为30000元。

　　（3）就诊程序

　　参加城镇居民基本医疗保险的低保对象患病后，按照市政府办公厅《关于认真做好2008年度城镇居民基本医疗保险工作的通知》(宁政办[2008]117号)的规定，持身份证或户口簿，就近到定点社区医疗卫生服务中心住院，也可在全市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围内自由选择医院住院就诊。医疗救助对象用药范围、诊疗项目服务标准、医疗服务设施范围和支付标准等，按照城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

　　2、没有参加城镇居民基本医疗保险、职工医保和商业保险的低保对象

　　因各种原因未能参加城镇居民基本医疗保险、职工医保及商业保险的低保对象直接享受城市医疗救助。

　　（1）门诊救助

　　门诊救助标准为：第二类人员每人每年120元；第三类人员每人每年60元。门诊救助费与低保金一同发放给低保对象。

　　（2）住院救助

　　低保对象住院治疗后，扣除按有关规定享受的各项优惠政策减免部分、单位应报销和支付部分、社会互助资助以及自费药品后，差额部分由民政部门按照以下比例给予救助。

　　第二类人员个人承担部分在2000元以内的，救助比例85%；个人承担部分在2001元到5000元的，救助比例75%；个人承担部分在5001元以上的，救助比例65%。但每人每年最高救助标准为30000元。

　　第三类人员个人承担部分在2000元以内的，救助比例75%；个人承担部分在2001元到5000元的，救助比例65%；个人承担部分在5001元以上的，救助比例55%。但每人每年最高救助标准为30000元。

　　（3）就诊程序

　　低保对象患病后，按照宁政办[2008]117号文件的有关规定执行。

　　3、慢病救助

　　经县级以上医院诊断确诊使用胰岛素的糖尿病患者每人每年救助300元；Ⅲ型以上高血压患者每人每年救助150元；类风湿性关节炎和精神分裂症患者每人每年救助120元。

　　慢病救助费与低保金一同发放给低保对象。

　　同时享受门诊救助及以上慢病救助的，只能享受较高一项，不能同时享受两项救助。

　　4、孕产妇分娩救助

　　孕产妇分娩救助1000元/人。分娩救助费与低保金一同发放给低保对象。

　　5、新生儿检查救助

　　新生儿检查救助200元/人。检查救助费与低保金一同发放给低保对象。

　　6、二次救助

　　低保对象享受城镇居民基本医疗保险、职工医保、商业保险和城市医疗救助后，生活仍然十分困难，并且还需要资金支持继续治疗的，可按有关规定向区县民政局申请二次救助。

　　7、特殊救助

　　低保对象患有重大疾病，享受过二次救助后还需资金治疗的，可向市民政局申请特殊救助。

（二）重度残疾人

　　民政部门每年按照城镇居民基本医疗保险规定的缴费时限为重度残疾人代缴个人参保金，享受城镇居民基本医疗保险的各项补偿政策。过了城镇居民基本医疗保险缴费期限的，民政部门不予代缴个人参保金。

　　参加城镇居民基本医疗保险及商业保险的重度残疾人住院治疗扣除城镇居民基本医疗保险、商业保险报销部分、社会互助资助以及自费药品后，剩余部分个人承担仍有困难，并且还需要资金支持继续治疗的，可按程序向区县民政部门申请城市医疗救助。救助标准按照参加城镇居民基本医疗保险的低保对象中二类人员标准执行。

　　未参加城镇居民基本医疗保险的重度残疾人不享受城市医疗救助。

（三）住院事前救助办法

　　为保证已确诊的患者及时住院，对暂无能力预交首付款的大病、重病患者，区县民政部门采取事前救助的办法。即：区县民政部门根据定点医疗服务机构出具的最新病情诊断书、住院通知单、首付款建议及个人申请，批准事前救助，办理相关借款手续。未参加城镇居民基本医疗保险的低保患者事前救助金额一般控制在500——1000元，特殊重大疾病控制在2000元以内，待治疗完毕后，持相关手续到区县民政部门按规定报销，扣除已支付的事前救助金,领取剩余的救助金。已参加城镇居民基本医疗保险的低保患者和重度残疾人，无力交纳住院起付标准的，由个人申请，经区县民政部门批准，事前救助时只救助起付标准，即省级医疗机构（含部队医院）450元、市级医疗机构350元、社区卫生服务中心（县级、一级医疗机构）250元。待治疗完毕，按照相关规定享受各类报销后，向区县民政部门归还事前救助金。

　　事前救助金从城市医疗救助资金账户中列支。如低保对象拒不归还事前救助金的，视为骗取低保金行为，按照《城市居民最低生活保障条例》和《青海省城市居民最低生活保障工作操作规程》的相关规定处理。重度残疾人拒不归还事前救助金的，由区县民政部门向法院申请强制执行，并从下一年度起不再为其代缴城镇居民基本医疗保险个人参保金。

（四）不享受医疗救助的范围

1、因吸毒、自伤、自杀、自残、酗酒、打架斗殴等行为发生的医疗费用；

2、矫形、美容、镶牙、配眼镜、助听器，安装假肢、假眼及其它购置营养品、保健用品等费用；

　　3、有劳动或劳务合同，具有相对责任人或责任单位的（如工伤、交通肇事等）；

　　4、未按规定办理相关手续或伪造、涂改相关票证的。

三、救助申请、审核、审批程序

　　享受城镇居民基本医疗保险、职工医保和商业保险的低保对象申请医疗救助时，应由户主向区县民政部门提出申请，并提供低保证、身份证、户口本复印件、住院医药费结算凭证、出院证明、城镇居民基本医疗保险、职工医保及商业保险报销凭证（城镇居民基本医疗保险凭证要加盖城镇医疗保险结算印章），填写《西宁市城市医疗救助申请审批表》，由区县民政部门按规定予以救助。

　　未享受城镇居民基本医疗保险的低保对象申请医疗救助时，应由户主向区县民政部门提出申请，并提供低保证、身份证、户口本复印件、住院医药费结算凭证、出院证明，填写《西宁市城市医疗救助申请审批表》，由区县民政部门按规定予以救助。

　　低保对象申请慢病救助应由户主向区县民政部门提出申请，并提供县级以上医院诊断书、低保证、身份证、户口本复印件、填写《西宁市城市医疗救助申请审批表》，由区县民政部门按规定予以救助。低保对象申请孕产妇分娩救助和新生儿检查救助应由户主向区县民政部门提出申请，并提供准生证和新生儿出生证明、低保证、身份证、户口本复印件、住院医药费结算凭证、出院证明，填写《西宁市城市医疗救助申请审批表》，由区县民政部门按规定予以救助。

　　申请二次救助的低保对象按程序由区县城市医疗救助民主监督委员会讨论决定。（见附件1）

　　申请特殊救助的低保对象按程序由西宁市城市医疗救助民主监督委员会讨论决定。（见附件1）

　　参加城镇居民基本医疗保险的重度残疾人申请医疗救助时应由户主向区县民政部门提出申请，并提供残疾证、身份证、户口本复印件、住院医药费结算凭证、出院证明，享受城镇居民基本医疗保险报销凭证（加盖城镇医疗保险结算印章），填写《西宁市城市医疗救助申请审批表》，由区县民政部门按规定予以救助。

　　因医疗条件或病情需要确需到异地（省外）住院的患者持县级以上医院出具的同意转外省治疗手续向区县民政部门提出申请，区县民政部门同意后，方可异地治疗。低保对象和重度残疾人外出患病后须在当地县级以上医疗机构住院治疗的，一周内向区县民政部门申请备案。异地（省外）患者申请医疗救助时，在提供上述材料的基础上，还要提供病历和处方复印件。

四、资金管理

　　（一）区县民政局、财政局要定期向市民政局、财政局报送救助资金的管理使用情况。市、区县民政、财政、监察、审计等部门要定期不定期对城市医疗救助资金的管理使用情况进行监督检查。年度医疗救助资金不足部分由区县人民政府承担。医疗救助资金结余可结转使用。

　　（二）区县民政部门要设立城市医疗救助资金专户，将上级补助和本级预算安排的医疗救助资金拨入资金专户，专户管理，封闭运行，按计划办理救助资金的核拨、支付等业务。经区县民政局批准的医疗救助金，由区县民政财务部门拨付给定点医疗服务机构或通过社会化发放渠道发放给救助对象。

　　（三）城市医疗救助资金的筹集和管理使用情况要定期向社会公布，接受社会和有关部门的监督，对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费医疗救助资金的违法违纪行为，要及时查处，严格按照有关法律法规严肃处理；对弄虚作假，冒名顶替，骗取医疗救助资金的，视为骗取低保金行为，按照《城市居民最低生活保障条例》和《青海省城市居民最低生活保障工作操作规程》的相关规定处理。

五、其他

　　（一）设立医疗救助预备金。市民政局每年提取医疗救助资金的10%作为医疗救助预备金，主要用于计划费用实际支出增减调剂，医疗救助应急处理费用，特殊救助的费用。医疗救助预备金可结转使用。

　　（二）成立西宁市城市医疗救助民主监督委员会。民主监督委员会由民政、财政、监察、审计、劳动和社会保障等部门负责同志、市人大代表、政协委员及医疗专家组成。民主监督委员会设在西宁市民政局。民主监督委员会的主要职责是：研究分析、解决全市城市医疗救助工作运行中存在的问题；指导区县城市医疗救助工作；监督医疗救助资金是否安全运转、专款专用，资金的使用是否做到公开透明；贫困人群医疗救助费用的报销是否及时、方便，报销比例、报销金额是否按照有关规定执行；讨论决定特殊救助。各区县也要成立相应的城市医疗救助民主监督委员会，职责与西宁市城市医疗救助民主监督委员会的职责相同。

　　（三）加强部门配合。城市医疗救助实行各区县人民政府负责制。各区县人民政府要切实加强工作力量，落实救助资金，确保工作落到实处。区县民政部门负责医疗救助制度的实施；区县财政部门做好医疗救助资金的监管工作，要提供必要的工作经费，确保工作正常运转；区县卫生主管部门要加强对医疗机构的监督管理，严格控制医药费用不合理增长，规范医疗服务行为，提高服务质量；区县城镇居民基本医疗保险管理部门负责审核、支付参保低保对象和重度残疾人的医药费用，汇总低保对象和重度残疾人参加基本医疗保险的信息；区县审计部门要加强对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全合理使用。

　　（四）本《实施意见》由西宁市民政局负责解释。

（五）本《实施意见》自发布之日起执行，市政府办公厅《转发市民政局等部门<关于西宁市城市医疗救助工作实施意见（试行）>的通知》（宁政办[2005]152号）同时废止。

　　附：1、申请二次救助和特殊救助程序所需材料及标准

　　　　2、重大病种参考目录

　　　　3、西宁市定点医疗机构名单